Yoga, Pilates e pavimento pelvico

Ogni tanto qualche paziente che arriva in visita per un prolasso degli organi pelvici o per un’incontinenza urinaria mi dice:

“Come mai perdo la pipì? Come mai sento qualcosa che pesa e fuoriesce dalla vagina? Eppure faccio Yoga/Pilates”.

È infatti molto diffusa la convinzione che praticare Yoga o Pilates possa sostituire la riabilitazione del pavimento pelvico ma non è così.

È uno dei tanti falsi miti che riecheggia quando si parla della salute del pavimento pelvico.

In questo articolo ho voluto sviscerare l’argomento per aiutarti a capire perché, se pratichi Yoga e/o Pilates, puoi comunque soffrire di una disfunzione del pavimento pelvico.

Quali benefici apportano lo Yoga e il Pilates al pavimento pelvico?

Lo Yoga e il Pilates come strumento di divulgazione.

Per prima cosa va riconosciuto il merito di portare l’attenzione su zone ancora oggetto di tabù.

Molte persone vengono a conoscenza del pavimento pelvico perché durante le classi di Yoga o Pilates viene richiesto di attivarlo “immaginando di trattenere la pipì o un gas”.

Sapere che esiste un sistema di muscoli deputato alle funzioni più intime del nostro corpo è già una conquista.

L’importanza della respirazione.

Uno dei grandi benefici dello Yoga e del Pilates è che entrambi dedicano molta attenzione alla respirazione.

Concentrarsi sulla respirazione permette di prendere consapevolezza del proprio pattern respiratorio e di correggerlo, se alterato.

Un pattern respiratorio alterato può contribuire nel tempo a disfunzioni come l’incontinenza urinaria e il prolasso degli organi pelvici.

I muscoli del pavimento pelvico sono responsabili della continenza urinaria e fecale e del supporto degli organi pelvici.

Se non ci fosse il pavimento pelvico, l’aumento di pressione che si sviluppa all’interno dell’addome durante attività come quella di soffiarsi il naso, starnutire, tossire, sollevare pesi etc… determinerebbe una spinta verso il basso di questi organi e la fuoriuscita di urina, feci o gas.

Tuttavia l’azione del pavimento pelvico non garantisce la continenza e il supporto degli organi pelvici solo durante gli sforzi. Il pavimento pelvico è sempre attivo, in ogni momento.

Nonostante avvenga in forma ridotta, durante la respirazione si assiste ad una variazione della pressione intraaddominale che richiede l’aiuto del pavimento pelvico affinché venga correttamente gestita.

Una respirazione che avviene principalmente a livello del torace determina un rientro dell’addome nella fase inspiratoria e una protrusione nella fase espiratoria.

Questo fa si che l’aumento di pressione che si genera all’interno dell’addome non venga gestito correttamente e si ripercuota sul pavimento pelvico, potendo dar luogo, nel tempo, ad una disfunzione.

La respirazione diaframmatica, molto utilizzata nello Yoga e nel Pilates, è una respirazione che espande l’addome nella fase inspiratoria e lo riduce durante quella espiratoria, incentivando così un corretto pattern respiratorio.

Focus sul rinforzo addominale.

Inoltre nella respirazione del metodo Pilates gli esercizi vanno eseguiti inspirando dal naso ed espirando dalla bocca. Questo tipo di respirazione favorisce l’attivazione del muscolo trasverso dell’addome.

Questo muscolo è molto importante perché lavora in stretta sinergia con i muscoli del pavimento pelvico e quando si attiva determina l’attivazione del pavimento pelvico.

Il muscolo trasverso dell’addome è infatti il muscolo più profondo tra i muscoli addominali ed è quello maggiormente coinvolto nell’aumento della pressione intraaddominale.

Un ipotono importante della muscolatura addominale determina infatti un’instabilità della colonna vertebrale e una cattiva gestione delle pressioni intraaddominali.

Il rinforzo mirato di questa muscolatura aiuta a controllare correttamente le pressioni intraaddominali e perciò contribuisce a prevenire le perdite e il prolasso.

Per questo molti istruttori di Yoga e Pilates hanno dedotto che le loro discipline potessero andare a determinare un rinforzo del pavimento pelvico.

Infine, alcune posizioni dello Yoga e del Pilates favoriscono lo stretching e il rilassamento del pavimento pelvico e vengono utilizzate in riabilitazione per il trattamento delle sindromi da ipertono come la dispaurenia, ovvero il dolore durante l’esplorazione vaginale, e il vaginismo, ovvero la difficoltà al rilassamento.

Quali sono i limiti dello Yoga e del Pilates?

Non è possibile verificare il corretto reclutamento.

Quando il tuo istruttore o la tua istruttrice di Yoga o di Pilates ti chiede di contrarre il pavimento 

pelvico in realtà non ha strumenti per verificare se effettivamente lo stai attivando ma soprattutto se lo stai facendo nel modo corretto.

Al momento per constatare il corretto reclutamento del pavimento pelvico l’esplorazione intracavitaria rimane il gold standard¹–², nonostante l’ecografia funzionale rappresenti una valida alternativa.

L’ecografia transperineale/translabiale ha molteplici vantaggi in quanto permette di effettuare una valutazione funzionale del pavimento pelvico e può essere utilizzata nel programma riabilitativo come biofeedback³ senza effettuare manovre invasive (altro aspetto di non poco conto).

Per biofeedback si intende uno strumento che rende consapevole la persona di quello che sta facendo così che possa essere rieducata al corretto movimento.

Con l’ecografia funzionale il paziente può osservare direttamente cosa succede all’interno del suo corpo quando contrae o cerca di contrarre il pavimento pelvico.

È stato osservato che circa il 30% delle donne è incapace di attivare volontariamente il pavimento pelvico al solo comando verbale⁴ e il 49% di quelle che riesce a contrarre questi muscoli non lo fa nel modo corretto⁵

Gli errori più temibili che si verificano quando si richiede una contrazione del pavimento pelvico sono:

• andare in apnea;
• effettuare una spinta addominale.

Questi errori determinano un’aumento di pressione addominale che va a sovraccaricare il pavimento pelvico e se ripetuto nel tempo può andare a indebolirlo e contribuire allo sviluppo di una disfunzione.

Inoltre è stato visto che le persone affette da una disfunzione hanno una maggiore difficoltà o non sono in grado di reclutare il pavimento pelvico⁶.

I motivi per cui può risultare difficile controllare volontariamente il pavimento pelvico sono dovuti al fatto che l’azione muscolare del pavimento pelvico è difficilmente osservabile dall’esterno e che sono muscoli di cui spesso non si è a conoscenza o non si ha consapevolezza.

È necessario rivolgersi a uno specialista.

Le disfunzioni del pavimento pelvico più conosciute sono senza dubbio l’incontinenza urinaria e il prolasso degli organi pelvici che solitamente sono dovute ad un ipotono di questa muscolatura e che quindi beneficiano di un programma di rinforzo.

Tuttavia effettuare gli esercizi di rinforzo del pavimento pelvico non è sempre indicato.

Esistono molte altre disfunzioni che non sono dovute necessariamente ad un indebolimento ma che possono essere dovute ad un’eccessiva tensione o attivazione.

Le sindromi da ipertono del pavimento pelvico sono caratterizzate da dolore e difficoltà al rilassamento e non richiedono un’ulteriore attivazione di questa muscolatura.

Andare a contrarre ripetutamente il pavimento pelvico in queste situazioni può comportare un peggioramento dei sintomi e deve perciò essere evitato.

Inoltre alcune patologie di interesse medico possono condividere gli stessi sintomi di una disfunzione legata al pavimento pelvico.

Prima di cominciare a trattare una disfunzione del pavimento pelvico è perciò necessario effettuare un inquadramento diagnostico del problema con uno specialista.

Inoltre, poiché localizzare e reclutare correttamente il pavimento pelvico può essere difficile, è vivamente raccomandata la supervisione di un fisioterapista specializzato⁷.

È necessario un lavoro selettivo sul pavimento pelvico.

L’attivazione del pavimento pelvico che si ha richiedendo l’attivazione del muscolo trasverso dell’addome non è la stessa che si ottiene effettuando una contrazione volontaria.

È stato osservato ecograficamente che quando si richiede l’attivazione del muscolo trasverso “cercando di tirare indentro l’ombelico” si produce un’attivazione minore del pavimento pelvico rispetto a quando si richiede esplicitamente di “immaginare di trattenere la pipì o un gas” o a quando si richiede la contrazione combinata di pavimento pelvico e muscolo trasverso⁸.

Se non si è in grado di attivare il pavimento pelvico o è presente una dissinergia, è possibile che alla richiesta di attivazione del muscolo trasverso si verifichi la discesa del piano perineale per effetto della spinta addominale⁹.

Anche in questo caso l’utilizzo dell’ecografia permette di verificare che non vi siano spinte addominali indesiderate.

Inserire la contrazione del pavimento pelvico in un programma di esercizi come quello dello Yoga o del Pilates può dare maggiori benefici in termini di forza rispetto al praticare un programma di esercizi senza integrare la contrazione¹⁰.

Tuttavia è importante sottolineare che le donne che soffrono di una disfunzione, che non sono in grado di contrarre il pavimento pelvico o che non sono in grado di farlo nel modo corretto possono non ottenere gli stessi benefici.

È importante che venga eseguita prima una valutazione del pavimento pelvico da un fisioterapista specializzato per verificare se gli esercizi sono indicati e se la persona è in grado di reclutare correttamente.

Una revisione sistematica del 2020¹¹ ha messo a confronto alcune forme di esercizio conosciute per i benefici che hanno sul pavimento pelvico (Pilates incluso) e la riabilitazione.

Dallo studio è emerso che praticare esclusivamente altre forme di esercizio non incrementa la forza del pavimento pelvico. È necessario esercitare il pavimento pelvico per ottenere un aumento della forza e della resistenza muscolare.

La riabilitazione permette di effettuare un lavoro selettivo sul pavimento pelvico senza escludere i benefici che derivano dalle altre forme di esercizio.

Al momento non esistono evidenze che altre forme di esercizio siano superiori alla riabilitazione mentre l’efficacia di altri tipi di esercizio per il trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico rimane ancora da dimostrare¹²–¹³–¹⁴–¹⁵.

L’efficacia della riabilitazione invece è stata dimostrata da anni e da numerosi studi e rappresenta la prima linea di intervento terapeutico per le disfunzioni del pavimento pelvico¹⁶.

Se perciò non presenti i sintomi di una disfunzione e sei in grado di reclutare correttamente il tuo pavimento pelvico, integrare la contrazione negli esercizi di Yoga e Pilates potrà darti sicuramente dei benefici.

Se invece presenti i sintomi di una disfunzione o non sei capace di reclutare il tuo pavimento pelvico è opportuno passare prima da un fisioterapista specializzato.

Note

1. Fitz, F.F., Costa, T.F., Yamamoto, D.M., Resende, A.P.M., Stupp, L., Sartori, M.G.F., et al. Impact of pelvic floor muscle training on the quality of life in women with urinary incontinence. Rev. Assoc. Med. Bras. 2012;58 (2), 155e159. https://doi.org/ 10.1590/S0104-42302012000200010.
2. Mateus-Vasconcelos, E.C.L., Ribeiro, A.M., Antonio, F.I., Brito, L.G.O., Ferreira, C.H.J. Physiotherapy methods to facilitate pelvic floor muscle contraction: a systematic review. Int. J. Phys. Ther. 2018;34, 420e432. https://doi.org/10.1080/ 09593985.2017.1419520.
3. Bø K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle Activity When Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction. Neurourol Urodyn. 2003;22(6):582-8. doi: 10.1002/nau.10139.
4. Bø K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol. 2012;30(4):437-43.
5. Bump R, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(2):322-9.
6. Sapsford R, Hodges P. Contraction of the pelvic floor mus- cles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil 2001;82: 1081–1088.
7. Sacomori, C.P.T., Berghmans, B., de Bie, R., Mesters, I., Cardoso, F.L. Predictors for adherence to a home-based pelvic floor muscle exercise program for treating female urinary incontinence in Brazil. Physiother. Theory Pract. 2018;4, 1e10. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1482583.
8. Bø K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle Activity When Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction. Neurourol Urodyn. 2003;22(6):582-8. doi: 10.1002/nau.10139.
9. Bø K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle Activity When Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction. Neurourol Urodyn. 2003;22(6):582-8. doi: 10.1002/nau.10139.
10. Torelli L, de Jarmy Di Bella ZI, Rodrigues CA, Stüpp L, Girão MJ, Sartori MG. Effectiveness of adding voluntary pelvic floor muscle contraction to a Pilates exercise program: an assessor-masked randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2016 Nov;27(11):1743-1752. doi: 10.1007/s00192-016-3037-1.
11. Jacomo RH, Nascimento TR, Lucena da Siva M, Salata MC, Alves AT, da Cruz PRC, Batista de Sousa J. Exercise regimens other than pelvic floor muscle training cannot increase pelvic muscle strength-a systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):568-574. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.08.005. 
12. Bo, K., Herbert, R.D., 2013. There is not yet evidence that exercises regimes other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. J. Physiother. 59 (3), 159e168. https://doi.org/ 10.1016/S1836-9553(13)70180-2.
13. Lemos, A.Q., Brasil, C.A., Valverde, D., dos Santos Ferreira, J., Lordelo, P., Sa, K.N., The, 2019. Pilates method in the function of pelvic floor muscles: systematic review and metaanalysis. J. Bodyw. Mov. Ther. 23 (2), 270e277. https://doi.org/10.1016/ j.jmt.2018.07.002.
14. Are hypopressive and other exercise programs effective for the treatment of pelvic organ prolapse? Bø K, Anglès-Acedo S, Batra A, Brækken IH, Chan YL, Jorge CH, Kruger J, Yadav M, Dumoulin C.Int Urogynecol J. 2023 Jan;34(1):43-52. doi: 10.1007/s00192-022-05407-y. 
15. Lemos, A.Q., Brasil, C.A., Valverde, D., dos Santos Ferreira, J., Lordêlo, P., Sá, K.N., The pilates method in the function of pelvic floor muscles: Systematic review and meta- analysis, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2018), doi: 10.1016/j.jbmt.2018.07.002.
16. Dumoulin, C., Hay-Smith, J., 2010. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Syst. Rev., CD005654 https://doi.org/10.1002/nau.22700.